Andropoz Dönemi Erkeği Utandırıyor - Andropoz Andropoz Dönemi Erkeği Utandırıyor - Andropoz

Doç. Dr. Ahmet Öztürk, profesyonel yardım alan andropozlu hastaların hormonel destek tedavisiyle birlikte terapilere katılarak, rahatladığını ve sorunl

arının büyük bölümünden kurtulduğunu söyledi. Yapılan araştırmaların sağlıklı beslenen ve düzenli spor yapan kişilerde andropoza rastlanmadığını gösterdiğini belirten Öztürk, alkol ve sigaradan uzak bir yaşamın da andropoz tehlikesini geciktirebileceğini kaydetti.

Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Üroloji Bölümü Öğretim Üyesi Yrd. Doç. Dr. Ahmet Öztürk, son yıllarda Türkiye''de adı sıkça duyulmaya başlanan andropozun, cinsel aktivitenin azalması ve yaşlılığa bağlı olarak ortaya çıkan davranış bozukluğu anlamına geldiğini söyledi.

TESTOSTERON HORMONU YOKOLMUYOR
Latince''de “erkekliğin sonu” anlamına gelen “ando” ve “pause” kelimelerinden oluşan andropozun, kadınlarda 40 yaşından sonra görülen menopoza benzer bir rahatsızlık olduğunu ifade eden Öztürk, “Menopozda, hormonel değişimle birlikte doğurganlık tamamen yok olmaktadır. Ancak andropoz dönemine giren erkekte testosteron hormonu, kadındaki östrojen hormonu gibi tamamen yok olmamaktadır” dedi.

Erkeklerdeki cinsel aktiviteyi düzenleyen testosteron hormonunun azalmasına bağlı olarak ortaya çıkan andropozun en önemli etkisinin ruhsal bozukluklara yol açması olduğunu belirten Öztürk, şunları kaydetti: “Genellikle 50 yaşın üzerindeki erkeklerde görülen andropoz, seksüel performansta düşüklüğe bağlı olarak yıpratıcı bir strese neden oluyor. İçinde bulunduğu sıkıntıyı agresif hareketlerle dışa vuran hasta, çevresindeki olur olmaz her şeye sinirlenmeye başlıyor. Bu psikolojik bozukluk ise zamanla kişinin çekilmez bir hal almasıyla devam ediyor. Yaşadığı sorunlar nedeniyle bunalıma giren hasta, utandığı için doktora gitmemesi sonucunda kendini toplumdan soyutlayarak içine kapanabiliyor.”

NORMAL BİR EVRE
Andropozun da kadınlardaki menopoz gibi son derece normal bir evre olduğunu ve erkeklerin bu dönemi bilinçli şekilde karşılaması gerektiğini ifade eden Öztürk, şöyle konuştu:”Ülkemizde, andropozlu hastaların çoğu, doktora gitmeye çekindiği için onların durumunu bize başvuran yakınlarından öğreniyoruz. Her andropozlu erkeğin, çekinmeden profesyonel yardım alması gerekir.

Hormonel destek tedavisi de yapılan hasta, terapilere katılarak rahatlamakta ve sorunlarının büyük bölümünden kurtulmaktadır. Maalesef ülkemizde, andropozlu hastaların çoğu, doktora gitmeye çekindiği için onların durumunu bize başvuran yakınlarından öğreniyoruz.”
Andropoz dönemini yaşayan erkeğin yapacağı en büyük yanlışın hormonel durumuyla ilgili ayrıntılı bir test yaptırmadan, kulaktan olma ilaçları kullanması olduğunu vurgulayan Öztürk, “Yapılan araştırmalar, sağlıklı beslenen ve düzenli spor yapan kişilerde andropoza rastlanmadığını göstermektedir. Alkol ve sigaradan uzak bir yaşam andropoz tehlikesini tamamen ortadan kaldırmasa bile geciktirebilir” diye konuştu.

 Yaşlı Erkekte Üreme Fonksiyonları - Andropoz Yaşlı Erkekte Üreme Fonksiyonları - Andropoz

Her ne kadar, kadınla karşılaştırıldığı zaman

yaşlı erkekler fertilitelerini daha ileri yaşlara kadar sürdürebilmekte ve 90 yaşın da bile babalıklar görülebilmekte olsa da, yaşa bağlı olarak fertilitede farklı derecelerde azalma ortaya çıkar.1,2 Değişik çalışmalarda sperm kalite ve kantitesinde yaşa bağlı bozulmaların ortaya çıktığı bildirilmektedir.3 Aynı zamanda, germ hücrelerinde apopitoza bağlı kayıp da artmaktadır.4 Ancak burada sıklıkla sorumlu tutulan neden, sperm kalitesindeki bozulmadan çok cinsel fonksiyonlarda yaşa paralel gelişen azalmadır.

Yaşlanma ile motil sperm ve normal morfolojili sperm oranlarında orta derecede bir azalma ile karşılaşılırken, sperm yoğunluğunda dikkat çeker bir değişiklik gözlenmemekte hatta ejakulat volümünde ve ejakulasyon sıklığındaki azalmalara bağlı olarak artış bile görülebilmektedir.5,6 Bazı laboratuvar çalışmalarında yaşlı erkeklerin spermatozoalarının fertilizasyon kapasitelerinde bir etkilenme olmadığı da bildirilmektedir.

 Yaşlanma ve Androjen Düzeyleri - Andropoz Yaşlanma ve Androjen Düzeyleri - Andropoz

Gonadal androjenler içerisinde en önemlisi testosteron olup, %95''i testislerde Leydig hücrelerinde yapılır. Çoğu dokuda, lokal aromatizasyona uğrayarak östradiole çevrilir ya da 5 alfa-dihidrotestosteron''a (DHT) dönüşerek örneğin prostat dokusunda aktifleşir. Testislerde günde 0.24 mikromol testosteron sentezlenirken, adrenal kortekslerin kapasitesi ise esasen androstenedion olm

ak üzere 0.002 mikromol''dür.8

Wishart ve ark, serbest androjenleri esas alarak yaptıkları araştırmalarında testosteronda düşmenin 31 yaşından sonra başladığını ve daha sonra da devam ettiğini ortaya koymuşlardır.9 40-60 yaşları arasındaki erkeklerin %7''si, 60-80 arasındakilerin %21''i ve 80 üzerindekilerin ise %35''i normalin altında testosteron düzeylerine sahip olarak bulunmuşlardır.10 Diğer araştırıcılar ise bioaktif testosteronu ölçerek karşılaştırdıklarında 50-60 yaş arası erkeklerin yaklaşık yarısında normalin altında saptamışlardır.11

Yaşlanmaya bağlı androjenlerdeki düşüş özellikle 45-50 yaşlarında ve total testosterondaki düşmeyle ilişkili olarak ortaya çıkar.12 50 yaş üzeri erkeklerin yaklaşık 1/3''ünde erken sabah testosteron düzeyleri anlamlı şekilde düşerek 375 ng/dl''nin altına iner. Buda 20 - 40 yaş arası erkeklerin testosteron konsantrasyon yüzdelerinin 1/5 alt sınır grubuna karşılık gelmektedir. Ancak böyle bir eşik değeri her zaman anlamlı olmamaktadır, çünkü genç yaşlarındayken kısmen yüksek androjen düzeyine sahip olan erkeklerde ileri yaşlarda serum testosteronları >400 ng/dl olsa bile PADAM semptomları gelişebilirken, diğerleri < 350 ng/dl de bile belirti vermeyebilmektedirler. Bir çalışmada testosteron düzeyinin 12 nmol/L''nin altında olması hipoandrojenizm olarak yorumlanmış olmakla birlikte13, çoğu testlerde normal değer aralığı 10 ile 35 nmol/L arasında kullanılmaktadır.14

Testosteronun yaşa bağlı olarak düştüğü ilk olarak, Hollander tarafından spermatik ven kanında testosteron düzeylerinin ölçülmesi sırasında ortaya çıkarılmıştır.15 Bunu takiben yapılan çok sayıdaki çalışmada, testosterondaki bu düşüşün gerçekten yaşlanma olayı ile mi ilgili olduğu yoksa eşlik eden sistemik hastalıklar ya da kullanılan ilaçlara mı bağlı olduğu tartışmalı bir hale gelmiştir. Günümüzde anlaşılmıştır ki, bio-aktif (seks hormon bağlayan globulin-SHBG''e bağlı olmayan) testosterondaki yaşa bağlı düşüş, total testosterondaki düşüşden çok daha anlamlıdır.16 Dolaşımdaki testosteron üç fraksiyon halinde bulunur:

serbest testosteron (totalin %2''sini oluşturur), albumine bağlı testosteron (totalin yaklaşık %40-60''ı) ve SHBG''e bağlı testosteron (totalin yaklaşık %40-60''ı). Albumine çok gevşek bağlandığı için, testosteron bundan kolayca ayrılıp biyolojik olarak aktif işlevlerde (hücre membranından geçip nukleusta gen aktivasyonu yaparak) bulunabilir. Bu nedenle, albumine bağlı testosteron ile serbest testosteron birlikte biyolojik olarak aktif testosteronu oluştururlar. SHBG''e çok sıkı bağlandığı için, testosteron bu fraksiyonundayken biyolojik bir aktivite gösteremez.17 Testosteronun bioaktivitesi için geliştirilen bir indeks "androjen indeksi" olup, 100 X total testosteron/SHBG şeklinde hesaplanılır.8

Andropoz semptomlarının ortaya çıkmasında esas sorumlu olan testosteron fraksiyonu biyoaktif olanıdır. Serum LH''da yaşa bağlı belirgin bir yükselme olmaksızın total testosteronda bir düşmenin gözlenmiş olması bunu destekler niteliktedir.18

Plazma testosteron düzeyindeki düşüş, hedef dokulardaki androjen konsantrasyonu ile de paralellik gösterir.19

Plazma total testosteron seviyesinde 25 (ort. 23 ± 7 nmol/l) ve 75 (ort. 16 ± 6 nmol/l) yaşları arasında ortalama %35 düşüş olmaktadır. Buda yaklaşık olarak her yıl için %0.4''lük bir düşüşe karşılık gelmektedir.20 Diğer bir ifadeyle her dekad için 110 ng/dl düşüş olmaktadır.21 Albumine bağlı testosteron ile serbest fraksiyon için bu düşüş daha hızlı gerçekleşmektedir: sırasıyla %1/yıl ve %1.2/yıl. Serbest testosteron seviyesinde aynı yaş aralığındaki düşüş ise 430 ± 100''den 220 ± 80 pmol/l''e, yani %50-60 oranında gerçekleşmektedir.

22 Serbest testosteronun çok daha fazla düşmesinin nedeni SHBG''deki yaşa bağlı konsantrasyonundaki artış ve neticede testosteron bağlama kapasitesindeki artıştır. SHBG konsantrasyonu her yıl %1.2 oranında artar.20 SHBG''deki bu artışın kesin nedeni ise tam anlamıyla aydınlatılmış değildir. Ancak, plazma büyüme hormonundaki yaşa bağlı düşüş ile serbest östradiol / serbest testosteron oranındaki artışın burada sorumlu olabileceği ileri sürülmektedir.22 Periferik yağ dokusundaki artış da, aromataz aktivasyonu yoluyla serum östrojenindeki artışı hızlandırmaktadır. Artan östrojen ise karaciğerde SHBG sentezini artırır.

Testosteronun 5a redüksiyona uğramış metaboliti olan DHT plazma düzeyi ise yaşlanma ile pratik olarak bir değişim göstermez.23

Her ne kadar serbest testosteron düzeyi yaşa bağlı olarak düşmekteyse de, bireyler arasında önemli farklılıklar da gözlenmektedir. 75 yaşın üzerindeki erkeklerin yaklaşık %20''sinde testosteron seviyesi genç erkeklerin normal değerler aralığının üst çeyreği içerisinde bulunurken, %25''inde hipogonadal düzeyde belirgin düşme vardır (< 11 nmol/l total ve < 220 pmol/l serbest testosteron).24

İleri yaşlarda görülen hipoandrojenizm durumu genellikle orta şiddette olup, PADAM; parsiyal androjen yetersizliği, ifadesi ile tanımlanmaktadır. Ancak unutulmamalıdır ki, yaşlı erkeklerde testosteron düzeyinin hesaplanması için kullanılan değerler, genç erkeklerden elde edilen verilere dayanmaktadır. Bu değerlerin yaşlı erkekler için de geçerli olup olmayacağı tartışma konusudur. Gerçekten de, androjenlere karşı dokuların hassasiyeti gençlerde ve yaşlılarda farklı olabilir.

Yaşlanmanın yanı sıra, plazma testosteron düzeyini etkileyebilecek ve bireyler arasında farklılıklara neden olabilecek başka faktörler de mevcuttur. Örneğin genetik faktörler bunda önemli rol oynayabilir ve serbest testosteron düzeyindeki değişikliklerden %30 oranında sorumlu tutulmaktadır.25 Diğer yandan, testosteron salgılanmasındaki mevsimsel değişiklikler (sonbaharda en yüksek) ve pulsatil karakteri de bilinmelidir.26,27 Erken sabah saatlerinde plazma testosteron düzeyi, öğleden sonrakine göre belirgin yüksek bulunur. Burada LHRH ve LH''daki pulsatil salınımdaki değişiklikler sorumludur.

Yaşlanma ile bu ritm ilerleyici olarak bozulur, ve sonuçta tamamen kaybolur. O nedenle, genç ve yaşlı erkeklerde öğleden sonra alınan kan örneklerinde serum testosteron düzeyleri arasındaki fark orta dereceden bulunurken, sabah alınan örneklerde bu fark daha belirgin hale gelir.19 Obezite de olasılıkla insülin direncine bağlı hiperinsülinizm yoluyla SHBG düzeyini düşürerek total testosteron azalması yapabilir.22 Morbid obezitede (BMI > 35) serbest testosteron da düşer. Diyetin de önemi vardır. Vejeteriyanlarda SHBG yükselir ve serbest testosteron düşer.28 Sigara içenlerde içmeyenlere göre testosteron düzeyi %5-15 daha yüksek bulunmuştur.29 Alkolikler ve ilaç alışkanlığı olanlarda ise testosteron değerleri daha düşük kalmaktadır.30

Ağır spor aktiviteleri ve fiziksel stresin de kortikotropin salgılatıcı hormon üzerinden GnRH sekresyonunu baskılayarak, biyolojik-aktif testosteronu düşürdüğü, SHBG''ü artırdığı ortaya konulmuştur.31 Psikolojik stres, depresyon ve diyabet, romatoid artirit, karaciğer yetersizliği, böbrek yetersizliği ve akciğer hastalıkları gibi kronik hastalıklarda da hipogonadotropik hipogonadizm görülebilmektedir.32,33

Yaşlılarda plazma testosteron düzeyini yorumlarken göz önünde bulundurulması gereken bir diğer önemli husus ise bu yaş grubunda antihipertansifler, hipnotikler, nöroleptikler, kortikoidler gibi ilaçların sıklıkla kullanılabildiği ve buna bağlı testosteron seviyesindeki düşüşün artacağıdır.34

 Yaşlı Erkeklerde Testosterondaki Düşüşün Mekanizması - Andropoz Yaşlı Erkeklerde Testosterondaki Düşüşün Mekanizması - Andropoz

Testiküler fonksiyonlarda yaşa bağlı azalmanın kompleks bir mekanizması vardır. Yaşlanma

ile paralel olarak bir Sertoli hücre markırı olan inhibin-B kan düzeyinde ve inhibin-B / FSH oranında belirgin düşüş meydana gelmektedir.35 Bununla ilgili olarak yapılan çalışmalarda Leydig hücrelerinde sayıca azalma36 ve testiküler perfüzyonda bozulma37 saptanmıştır. Ayrıca, Leydig hücrelerinde testosteron sentezinden sorumlu enzim aktiviteleri de yaşla paralel olarak azalmaktadır.38 Rat''larda Leydig hücrelerinde yapılan bir protein olan steroidojenik akut regülatör protein (STAR)''deki azalma ile testosterondoki düşüklük de birlikte görülmektedir.39 Dışarıdan hCG verildiği zaman, gençlerle karşılaştırıldığında yaşlılarda Leydig hücreleri daha az testosteron yaparlar.40

Leydig hücrelerinin bu fonksiyon bozukluğu ya da sayıca azalması, hCG ile uyarıma karşı testosteron yanıtında yetersizlikle kendini belli eder.41 Eğer Leydig hücre fonksiyonları bozulmuş ve testosteron sentezi düşmüş ise, normalde LH sekresyonunda da bir artma beklenilir. Oysa yaşlı erkeklerde, hipotalamus-hipofiz-testis aksının steroid hormonlarının inhibisyonuna (feedback) olan duyarlılıklarındaki azalma ya da GnRH boluslarının salınımında ve bunun neticesinde LH pulslarının amplitüdündeki azalma sonucu, LH seviyesi sıklıkla düşmüş veya normal bulunmaktadır.42

Gerçekten de, plazma testosteron düzeyi ile LH salınım amplitüdü arasında önemli bir paralellik bulunmaktadır.43 Ancak, testosteron düzeyinde yaşa bağlı düşüşte gerek testiküler gerekse hipotalamik faktörlerin bir arada bulundukları göz önüne alınarak, gonadotropinlerin GnRH uyarımına normal yanıt vermeleri primer hipotalamik bir fonksiyon bozukluğunun sorumlu olabileceği görüşünü desteklemektedir.44

Serum 5 DHT konsantrasyonunda yaşa bağlı değişiklik daha az belirgindir. Değişmediği, yükseldiği ya da düştüğü konusunda değişik gözlemler bildirilmiştir.23,45,46 Zaten 5 DHT''un hangi serum konsantrasyonunun prostat gibi hedef organlar içindeki lokal konsantrasyonuna karşılık geldiği de açık değildir.47

 Adrenal Androjenlerde Yaşa bağlı Düşüş - Adrenopoz Adrenal Androjenlerde Yaşa bağlı Düşüş - Adrenopoz

Kantitatif anlamda en önemli androjenler her ikisi de adrenalden salgılanan dehydroepiandrosteronesulfate (

DHEAS) ve yaklaşık %50''si periferde DHEAS''dan oluşan dehydroepiandrosterone (DHEA)''dır. Ancak, bunların androjen reseptörlerine afiniteleri diğer androjenlerden daha düşük olduğu için zayıf androjenler olarak bilinirler. Yine de periferik dokularda intrakrin olarak hem testosterona hem de östrojenlere dönüşebilmektedirler.48

Testosteron günde 4-8 mg salgılanırken, DHEAS 25-30 mg, DHEA ise 4-5 mg miktarlarda yapılırlar. Plazma DHEA ve DHEAS seviyeleri 30 yaşından itibaren hızlı bir düşüş göstererek, 75 yaşında plazma seviyeleri 30 yaşındakinin %25''inden daha azdır.45 Ancak bu düşüş de bireyler arasında büyük farklılıklar ortaya koymaktadır. Adrenal korteksten daha az miktarda salgılanan androstenedione miktarı da yaşlanma ile yaklaşık %50 düşüş gösterir.

Adrenal kaynaklı DHEA(S) düzeylerinde yaşlanma ile belirgin düşüş görülmesi, bu steroidlerin de fizyolojik yaşlanma sürecinde etkili olabileceğini düşündürmektedir. Ancak, bunların zayıf androjenik etkilerinin yanı sıra fizyolojik rolleri konusunda bilgilerimiz kısıtlıdır.

DHEA(S); periferik dokularda aktif androjenler olan testosteron ve dihydrotestosterona dönüşür ve yine burada inaktif metabolitlerine yıkılırlar. Bu aktif androjenler ise kana geçmezler. İşte bu nedenle, dokunun lokal ihtiyacına bağlı olarak aktif androjenleri lokal olarak oluşturdukları düşünülmektedir.49 Lokal oluşan androjenlerin klinik önemi tam bir açıklık kazanmamıştır. Adrenal androjenlerin prostatta büyümeyi ve karsinomu uyardıkları bilinmektedir. Kastrasyonu takiben, doku içi DHT konsantrasyonu hala 65 yaşındaki sağlıklı bir erkeğinkinin %40''ı seviyesinde kalabilmektedir.

Diğer yandan, her iki testisin doğuştan gelişmediği ve adrenokortikal fonksiyonları normal erkeklerde ise hipoplastik bir prostatın bulunması, adrenal androjenlerden in situ oluşan DHT''un anlamlı bir prostat gelişiminde yetersiz kaldığını ortaya koymaktadır.50 Bütün bunlar göz önüne alındığında, DHEA(S) seviyelerinde yaşa bağlı düşüşün yaşlanan erkekte klinik semptomatolojiden sorumlu olduğunu ileri sürmek için çok erken olduğu anlaşılmaktadır. Yine de, dışarıdan DHEA verilerek plazma DHEA(S) düzeylerinin erişkin erkek sınırları içerisine getirildiği yaşlılarda fiziksel ve psikolojik belirgin bir iyileşmenin sağlanabileceği de bir çok çalışmada bildirilmiştir.51